病重护理记录单怎么写：严格按规范逐条填写

病重护理记录单怎么写，你要严格依照《病历书写基本规范》（2010版）执行，眉栏信息完整无缺，记录时间精确到分钟，先写生命体征与意识状态，再客观记录病情变化、执行的医嘱、护理操作与干预效果，最后签全名；病情平稳时每4小时记录一次，病情波动随时追加记录，仅客观写实，不做主观病情预判，这份记录只适用于医嘱标注病重、病危以及病情突发变化需要持续监护的住院患者，普通轻症患者无需使用此单据。

病重护理记录单基础栏填写要点

眉栏信息不能空缺，科别、姓名、床号、住院病历号、入院诊断必须和住院病历保持一致，页码连续填写，不能跳页。

时间必须精确到分钟，不能只写日期与小时。

生命体征栏如实填写体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，吸氧要写明方式与流量，比如鼻导管吸氧3L/min，不重复标注单位。

出入液量要精准统计，入量包含静脉输液、口服饮食、鼻饲营养液，出量包含尿量、呕吐物、引流液，同时标注引流物颜色与性状，总量做到收支基本对应。

病情观察与护理措施的文字书写方法

文字内容遵循“先体征、再变化、后处理、最后写效果”的顺序，全程只用客观描述，不用“病情尚可”“恢复不错”这类模糊语句。

出现病情突变时，先写明发生时间，再记录症状，接着写呼叫医师的具体时间、医师下达的处置医嘱，再逐条写下你执行的操作，最后填写干预后的体征变化。

执行用药医嘱时，写清药物名称、剂量、给药途径、起止时间，同时记录用药后有无不良反应。

管路护理、翻身吸痰、皮肤减压等操作，要写明操作时间、操作内容、分泌物性状、皮肤现状，以及操作后的血氧、呼吸变化。

规范书写示例

09:00：患者嗜睡，T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO293%，鼻导管吸氧2L/min；留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml；遵医嘱给予静脉补液，输液管路通畅，无外渗；定时翻身，骶尾部皮肤完整无破损。

11:15：患者突发烦躁，呼吸急促，SpO2降至86%，立即调高吸氧流量至4L/min，同时呼叫值班医师；医师到场后下达吸痰医嘱，经口吸出黄白色黏痰约5ml，操作后SpO2回升至95%，呼吸趋于平稳。

书写频次与质控边界

电子病历要做到实时录入，不集中补记；手写记录使用蓝黑墨水，字迹清晰，涂改处要签名确认，不能刮擦涂黑。

容易出错的禁忌事项

不要提前预写后续病情，只能记录已经发生的事实。

不要出现推断性文字，只写你亲眼观察到的体征与操作。

不要遗漏护士签名，每一条记录都要签署全名，不能只写姓氏。

这份单据仅适用于住院患者，门诊临时监护不能套用该记录单格式，需要改用门诊护理观察文书。