如何具体开展医防融合：全流程落地执行方案

你想要落地医防融合，就要打通医疗机构与公共卫生机构的数据通道、整合诊疗与健康管理服务、划分医护与公卫人员岗位职责、建立双向转诊闭环机制，同时把慢性病筛查、随访干预嵌入日常诊疗环节，这套组合执行方式可以直接落地执行，不用再做框架调整，只需要结合辖区服务人口规模细化数据指标就能推行，单纯分开设置门诊和公卫诊室的做法会造成服务割裂，患者来回跑动会大幅降低依从性，只有把预防服务融入看病全过程才能达到预期效果。

诊疗环节嵌入预防服务流程

你在门诊接诊患者时，同步完成健康信息采集，接诊系统内置公卫筛查模块，接诊医生开具处方的同时，系统自动匹配高血压、糖尿病、高血脂等高危人群筛查标准，符合条件的患者无需单独前往公卫科室登记，由接诊医生直接完成建档、风险等级评定。接诊时长预留三分钟专项用于健康宣教，告知患者饮食、运动、定期复查的具体要求，纸质病历与电子公卫档案实时同步更新，不用医护人员重复录入信息。基层卫生院全科医生既要承担常见病诊疗工作，也要负责管辖片区居民健康管理，绩效考核中诊疗服务与公卫服务权重各占一半，避免工作人员偏重看病而忽视预防工作开展。

高危人群识别要做到全覆盖，就诊的老年人、孕产妇、儿童群体全部纳入重点管理名录，门诊筛查出的高危个体当场制定个性化干预计划，一周内由公卫专员完成首次上门随访，后续随访时间严格按照疾病等级划分，一级高危人群每两个月随访一次，二级高危人群每季度随访一次。

医防数据互通搭建统一信息平台

统一信息平台取消医疗机构和疾控、社区卫生服务中心的数据壁垒，你安排专人负责平台数据维护，定期清理重复档案、错误信息，保证居民电子健康档案完整率达到95%以上。医院住院患者出院信息自动推送至属地公卫机构，公卫人员依据出院康复指导内容，在患者出院一周内开展居家健康指导，衔接医院治疗与社区康复服务。数据权限分级设置，诊疗人员可查看全部诊疗相关数据，公卫人员可查看健康管理全部数据，杜绝信息泄露问题。

双向转诊体系规范化运作

基层医疗机构负责常见病诊治、轻症慢性病管理以及疑难病症初步筛查，筛查后无法处置的病症直接开具上转单对接县级医院对应科室，县级医院接收患者后优先安排检查诊疗，患者病情稳定达到康复标准后，开具下转意见转回基层机构进行长期健康管理。你要明确上下转诊病种清单，列出高血压并发症、糖尿病重症、心脑血管疾病恢复期等固定转诊病种，减少随意转诊情况。县级医院定期派驻专科医生到基层坐诊带教，提升基层医生疾病判断能力，让更多轻症患者可以在基层完成诊疗与预防干预。

• 上转标准：慢性病指标持续异常、出现并发症症状、常规治疗无改善
• 下转标准：病情稳定、指标控制达标、仅需长期用药与生活方式干预

人员分工与绩效考核落地细则

医疗机构内部划分医防融合工作组，全科医师负责临床诊疗与初步风险评估，公卫医师负责随访、健康档案管理、群体健康宣教，护理人员负责组织健康体检、集中宣教活动，三类人员协同开展工作，日常工作一起排班，避免各自独立办公。绩效考核不再单独核算医疗收入和公卫工作量，以居民健康指标改善作为核心考核依据，辖区慢性病规范管理率、高危人群干预有效率、居民健康知晓率直接和工作人员薪酬挂钩。每月组织一次医防融合工作例会，汇总当月服务问题，针对患者随访不到位、数据录入滞后等问题当场制定整改措施。

群体健康服务集中开展，依托卫生院诊疗场地定期组织免费体检，体检结果现场解读，体检发现的异常人员立刻纳入诊疗流程，体检与诊疗无缝衔接，不用居民分两次前往医疗机构。辖区内重点人群每年至少完成一次全面健康体检，体检报告同步归入个人健康档案，作为后续诊疗和预防干预的参考依据。服务场地不用单独划分预防保健区域，把体检、宣教区域设置在门诊大厅周边，患者等候就诊的时间段就可以完成健康问卷填写、基础指标测量。